Hadas Miklós: Férfiuralom és szülészeti gyakorlat Magyarországon

Magyarország macsó ország. Férfiak gyakorolják a hatalmat a gazdasági és a politikai életben, férfiak birtokolják a titkosszolgálati információk szinte teljes körét, férfiak vannak domináns helyzetben a kulturális, a tudományos és az egyházi életben (az egy-két vezető pozícióban lévő nő kivételt erősítő szabálynak tekinthető). Férfiak közül kerül ki az akadémiai doktorok csaknem kilencven, a különböző egyházak püspöki karainak vagy az Alkotmánybíróság tagjainak száz százaléka. Satöbbi, satöbbi.

Ha bárki a természet rendjéből kiindulva próbálja értelmezni e példákat, súlyosan téved. A férfiuralom magától értetődőségét illetően ugyanis az elmúlt kétszáz évben nagyot változott a világ. Ugyanakkor a változások mértékét illetően jelentős különbségek vannak az egyes országok között: míg például manapság Nyugat-Európa jelentős részében a női parlamenti képviselők aránya meghaladja az egyharmadot, sőt, egyes skandináv országokban az ötven százalékot közelíti, addig Magyarországon ez a mutató tíz százalék alatt marad (ezzel az utolsó előttiek vagyunk az Unióban). Európában eltérő mértékben vesznek részt a nemek az egyes háztartási munkákban is: az időmérleg-kutatások szerint a magyar férfiak e tekintetben szintén az Unió utolsó helyeinek egyikét foglalják el. Az pedig már igazi hungarikum, hogy e csekély háztartási aktivitással a magyar nők szinte teljes mértékben elégedettek. Vagyis a magyar társadalom a legkonzervatívabbak közé tartozik Európában - jóllehet a nemi viselkedésminták alakulását illetően lényegében ugyanazok a hosszú távú tendenciák érvényesülnek nálunk is, mint a nyugati világ más országaiban.

Mindazonáltal e közismert példák csak a jéghegy látható csúcsát jelzik. A mindennapi életet ugyanis erőteljesen áthatják a férfiuralom magától értetődőnek tekintett, láthatatlan formái, amelyeket szinte természettörvényekként fogadunk el. A láthatatlan férfiuralom egyik példaértékű, jogilag kodifikált formája a Magyarországon jelenleg érvényben lévő domináns szülészeti gyakorlatban érhető tetten. Ennek során a sebészeti jellegű fizikai erőszak alkalmazásának legitim monopóliumával bíró szülészorvos jó eséllyel megsérti a várandós anya ama jogát, hogy megfelelő információk birtokában rendelkezhessék saját teste fölött.

A közbeszéd mindenekelőtt a kórházi szülés kontra otthonszülés ellentétpár segítségével véli megragadhatónak a szülészeti praxis kapcsán szemben álló pozíciókat. Véleményem szerint azonban a szülés helyének előtérbe állítása elfed egy jóval fontosabb összefüggést, nevezetesen a szülés során közreműködő szakember és a szülő nő teste közötti viszony kérdését. Ha e szempont alapján osztályozunk, a szülés során érvényesített szaktudás két határeseti típusát különíthetjük el: az egyik póluson helyezhető el a férfiuralom hagyományos mintázatain nyugvó orvosi modell, a másik póluson pedig a női kooperáció hagyományos formáit intézményesítő bábai modell. A két határeseti típus között természetesen sok átmeneti variáció lehetséges.

A nyugati orvostudománnyal kapcsolatban elmondható, hogy egyre inkább szegmentálódó szakterületekre tagolódik, és hogy egyre erőteljesebben technikaieszköz-függővé válik. A szakmai protokollok arra kényszerítik az orvost, hogy keze, érzékszervei és a páciens egészségének (értsd: testi-lelki állapota teljességének) intuitív föltérképezése helyett az egyre rafináltabb mérőműszerekre támaszkodjék. A szakmai konvenciók olyan erőteljesen behatárolják gondolkodását, tudását, szakmai rutinná váló beállítódási mintáit, hogy többnyire föl sem merül benne, hogy az általa végzett tevékenységet más tudások, más konvenciók, más protokollok alapján is lehetne végezni. Azaz: pozíciója szinte teljes mértékben meghatározza szakmai diszpozícióit. E szakmai diszpozícióik bensővé tételének jele az is, hogy az orvos a laikus páciensekkel (a „betegekkel") szemben rákényszerül a tévedhetetlenség kinyilvánítására, ily módon is ellensúlyozva az orvos-beteg-interakcióban megjelenő hatalmi viszony alapvetően egyenlőtlen jellegét.

A páciens testének alárendeltsége az orvos-beteg-viszony általános jellemzője, s mint ilyen, független az érintett felek nemétől. Vagyis a nőnemű orvos is uralmi pozícióban van a férfipáciens testével szemben. Ugyanakkor kétségtelen, hogy a páciens kiszolgáltatottsága nagyobb abban az esetben, ha a protokoll az orvos számára lehetővé teszi a sebészeti jellegű közbeavatkozások elvégzését. Tehát egyáltalán nem mindegy, hogy páciensként egy nőgyógyász vagy egy szemész kezei (illetve műszerei) közé kerül-e valaki. Az első esetben valószínűsíthető, hogy az orvos fájdalmas (és többnyire maradandó elváltozást okozó) beavatkozásokat végez a testünkön, míg az utóbbi esetben jó esélyünk van arra, hogy elkerüljük a maradandó hegeket, és a kezelést megússzuk némi szemcsepp alkalmazásával.

Magyarországon manapság három orvosi szakterület van, amelyeket (kilencven százalék fölötti arányukkal) a férfiak monopolizálnak: az urológia, a sebészet és a nőgyógyászat. A bőrgyógyászat, a szemészet és a gyermekgyógyászat (a maguk nyolcvan százalék körüli arányával) viszont túlnyomórészt nők által végzett orvosi szakmának számítanak. Hangsúlyozandó persze, hogy a szociológus számára elsősorban nem az orvos biológiai neme, hanem társadalmilag kondicionált dzsenderbeállítódásai a meghatározók (vagyis az orvosok között is lehetnek - úgymond - „férfias" nők, illetve „nőies" férfiak).

A hazai szülészeti gyakorlat orvosi modellje egy olyan uralmi viszonyt intézményesít, amelyben a „mesterpozíciót" a (hímnemű) nőgyógyász foglalja el, aki vezeti a szülést. Utasításokat ad az anyának, és ha úgy tartja indokoltnak, császármetszést vagy gátmetszést alkalmaz, vagyis életre szóló nyomokat hagyó sebészeti beavatkozásokat végez. A bábai modellben ezzel szemben kooperatív viszony van a bába és a vajúdó anya között: a (nőnemű) bába maximálisan igyekszik alkalmazkodni a vajúdó anya egyéni szükségleteihez: nem vezeti, hanem kíséri a szülést. Ennek során nem csupán a technikai beavatkozásokat igyekszik minimalizálni (pl. ultrahang alkalmazása helyett a tapintást, gyógyszeres stimuláció helyett a simogatást választva), hanem kulcsfontosságúnak tartja, hogy csak a legindokoltabb esetben történjenek sebészi közbeavatkozások a szülés során.

Az orvost mindenekelőtt arra képezték ki, hogy a beteg testet gyógyítsa. Ezért az egészséges emberi testet is jó eséllyel potenciális patologikus elváltozások projekciós felületeként konstruálja meg. Igen jellemző, hogy a szülésről kiállított kórházi dokumentumot Magyarországon „szülészeti kórlapnak" nevezik. Ebben egy egészséges várandós anya komplikációmentes szülését a „betegség" rubrikában kell föltüntetni, és a „koponyavégű spontán hüvelyi szülés" és az „egyszeres élveszülés" szakmai kódjaival ellátni; míg a „beavatkozás módja" rubrikába a „szülés levezetése" írandó. Vagyis a protokoll - abszurd módon - egy spontán folyamat vezetését írja elő az orvos számára.

Az orvos önmagára a betegség-elhárítási harc hőseként tekint. Szakmai identitásának lélektani alapja a betegségkockázatok ismeretéből fakadó, aggodalommal telített felelősségérzet. Hippokratészi esküjéből táplálkozó szakmai éthosza is arra kötelezi, hogy megküzdjön a patológiák formájában lappangó ellenséggel, és hogy a valós kockázatok mértékét nem ismerő beteget megvédje a rá leselkedő veszélyektől. A bábát ezzel szemben alapvetően arra képezték ki, hogy egy egészséges várandós anyának segédkezzék gyermeke minél harmonikusabb világra hozatalában, továbbá hogy időben fölismerje az esetleges komplikációkat. Vagyis nem potenciális veszélyek forrásaként fogja föl a szülést, hanem a női test által alapvetően tudott, lehetővé tett, természetes testi folyamatként, amelynek az anya és az apa életében kivételes jelentősége van. A bába abban segít, hogy a várandós anya kiemelkedő jelentőségű átmeneti rítusként élhesse meg a szülés folyamatát. Vagyis nem harcol, hanem egy ünnepi aktusban vesz részt.

A túlbiztosítást célzó orvosi praxis gyakori következménye, hogy az elkerülni szándékozott patologikus események bekövetkezésének valószínűsége - egyfajta paradox önbeteljesítő jóslatként - megnövekszik. A hálapénz intézményesülése tovább növeli az iatrogén (orvosi beavatkozásból származó) ártalmak előfordulásának esélyét, amennyiben fokozza az orvosra nehezedő lélektani nyomást saját munkája nélkülözhetetlenné és láthatóvá tétele érdekében. Ehhez járul, hogy a szakorvosok nagyon félnek az esetleges műhibaperektől, ezért kínosan vigyáznak arra, nehogy eltérjenek a szakmai protokolltól. Esetünkben e paradox praxis általában az alábbi módon játszódik le: az orvos úgy ítéli meg, hogy a szülés a protokollban előírthoz képest késik, ezért gyógyszerekkel megindítja azt. A vajúdó anya fájdalmai viszont így fölerősödnek, ezért az orvos az epidurális érzéstelenítés mellett dönt. Emiatt még jobban lelassul a folyamat, így „nincs más választás", mint az „életmentő" császármetszés. A türelmes és rugalmas bábai modellben ez az öngerjesztő, pozíciólegitimáló folyamat el sem kezdődik, és a csecsemő jó eséllyel mindenféle sürgetés, komplikáció és közbeavatkozás nélkül fog világra jönni.

Az orvosi modell alapján lezajló szülésekben sok tényező nem a vajúdó anya, hanem az orvos érdekeit szolgálja. Mindenekelőtt ilyen a helyszín, vagyis a kórház. Ez egy olyan intézmény, ahol az orvos szabja meg a játékszabályokat, és ahol az érintettek (nem csupán a várandós anya, hanem az egészségügyi és kórházi személyzet tagjai, valamint a „beteg" hozzátartozói) engedelmeskedni kötelesek neki. A kórházban ő van otthon, a „betegként" kezelt anya idegen. A kórházban a „beteg" intimitáshoz való joga is könnyen sérülhet: a vajúdó anyának minimális beleszólása van abba, hogy mikor és kik léphetnek be a „kórtermébe", hogy szülnek-e mellette mások vagy sem, hogy vajúdása alatt bejöhet-e egy csapat orvostanhallgató a szülőszobába - és így tovább, és így tovább. Kórházi szüléseknél az orvos általában ki-be járkál, vagyis nincs folyamatosan jelen a vajúdás teljes ideje alatt. A csecsemőt a születés után elszakítják az anyától. Amikor pedig a kismama újdonsült gyermekével távozik a kórházból, gyakorlatilag megszakad a kapcsolat közte és az orvos között.

A kórházban szülő nő többnyire hanyatt fekszik, „megadja magát". Tehát nem a szülés szempontjából optimálisnak számító álló, guggoló vagy ülő testhelyzetet veszi föl, hanem egy olyan pozícióba kényszerül, ami az orvosnak kézre esik, illetve nem feszélyező a számára. Pedig a vajúdó anya szükségleteit az szolgálná leginkább, ha az orvos a földön guggolna, térdelne, vagy egy sámlin ülne. Csakhogy az orvos archaikus rögzülésű, reflektálatlan férfibüszkesége gyakorlatilag kizárja, hogy egy olyan görnyedt, alárendeltséget kifejező pozícióban munkálkodjék, mint egy parasztasszony vagy egy suszter. Vagyis amennyiben a láthatatlan férfiuralom intézményesüléséről beszélünk, figyelembe kell vennünk a nemileg kódolt beállítódási mintázatok olyan rejtett elemeit is, mint amilyen a feszélyezettségérzés kiküszöbölése érdekében kialakult férfias testtartás és testhelyzet.

A bábai modellben zajló szülések helyszíne nem a technikai eszközökkel ellátott, sebészeti beavatkozásokra alkalmassá tett, steril kórházi osztály, hanem egy intim, humanizált, családias tér, ahol a vajúdó anya otthonosan érezheti magát. A közkeletű elképzelésekkel szemben e helyszín nem csupán a szülő nő lakása lehet, hanem egy erre a célra létrehozott, családias környezetet biztosító születésház is, mely a kórházi szülészeti osztály közelében bárhol kialakítható, akár még egy kórházi épületegyüttesben is. Számos fejlett országban az alacsony kockázatú tervezett szülések jelentős része vagy otthon, vagy az ilyen születésházakban zajlik - bába (és esetleg dúla) kíséretében, az apa jelenlétében. Ezeknél a szüléseknél (ténylegesen vagy szimbolikusan) az anya van otthon, ő rendelkezik a szülés körülményeiről. Ebben a modellben elképzelhetetlen, hogy a szomszéd ágyon egy másik anya vajúdjon vagy hogy váratlanul egy csapat orvostanhallgató jelenjen meg. Az orvossal ellentétben a bába nem járkál ki-be, hanem folyamatosan a vajúdó anya mellett marad. A szülési testhelyzet az anya és a csecsemő érdekeit szolgálja, következésképpen magától értetődő, hogy az álló, ülő vagy guggoló pozícióban szülő anyát a bába térdelve és kuporogva segíti. E modellben a szülészorvos (aki egyébként a nyugati világban ma már jó eséllyel nőnemű!) csak akkor jelenik meg, illetve a vajúdó anyát csak abban a kivételes esetben szállítják át a közeli, jól felszerelt kórházi szülészeti osztályra, ha ezt valamilyen komplikáció miatt a bába indokoltnak tartja. A szülés után a csecsemő az anyával marad, mindazonáltal a bába és az anya közötti kapcsolat a szülést követő hetekben sem szakad meg.

Igen fontos további különbség a két határeseti típus között, hogy az orvosi modell nagyságrendekkel többe kerül, mint a bábai modell, hiszen az orvosképzés költségei és az orvosi bérek jócskán meghaladják a bábaképzés költségeit, illetve a bábai béreket. A (sok esetben szükségtelen) orvosi beavatkozások is jóval drágábbak, mint a természetes folyamatokat előnyben részesítő bábás szülés. (2009-ben a tb 14,6 milliárd forintot fizetett Magyarországon a valamivel több mint 94 ezer kórházi szülésért. Jellemző, hogy míg egy császármetszés csaknem kétszázezer forintjába került az adófizetőknek, az otthonszülés semmibe. A sima hüvelyi szülésért 2009-ben az OEP mintegy 93 ezer forintot utalt át a kórházaknak, de csak abban az esetben, ha az újszülött és az anya legalább három napot eltöltött az intézményben.) Ehhez járul az orvosoknak kifizetett jelentős összegű hálapénz is, mely becslések szerint szülésenként negyven- és százötvenezer forint között mozog, de sokszor eléri a többszázezres összeget is. Mérvadó becslések szerint a hazai szülészorvosok 2009-ben - a várandósgondozás során kapott paraszolvenciát nem számítva - közel négymilliárd forintnyi hálapénzre tettek szert csupán a szülések „levezetéséből".

A magasabb költségek indoklásaként az orvosi modell hívei a nagyobb biztonságra szoktak hivatkozni. A közvéleményben is az terjedt el, hogy az orvosi modell biztonságosabb a bábai modellnél. Ez azonban tévhit! A legújabb, mérvadó kutatások ugyanis ennek éppen az ellenkezőjét bizonyítják!* Vagyis az alacsony kockázatú, tervezett otthonszülések ugyanolyan biztonságosak, mint az alacsony kockázatú kórházi szülések. A nagy különbség, hogy az otthonszülések esetében kisebb a beavatkozások (következésképpen a potenciális iatrogén ártalmak) aránya, és magasabb az anyai elégedettség mértéke. A kutatók azt is bizonyították, hogy amennyiben a császármetszési arány tizenöt százalék fölé emelkedik, az anyai halálozási arány növekszik!

Magyarországon 2006-ban a császármetszések aránya 28,9 százalék volt, szemben a 2003-as 24,8 százalékkal. Az adatok - kórházi osztályoktól függően - 15 és 47 százalék között szóródtak. Megjegyzendő az is, hogy míg nálunk a bábáknak nincs szakmai kódja, Nyugaton a bábai foglalkozás legitimnek számít: Angliában például ezer szülészorvos és harmincezer bába dolgozik, a skandináv országokban a szülések több mint nyolcvan százaléka zajlik a bábai modell alapján.

Tehát az alacsony kockázati besorolású, tervezett szülések biztonságosabban és harmonikusabban zajlanak le a bábai, mint az orvosi modell alapján. Ráadásul a bábai modell jelentősen olcsóbb, mint az orvosi modell, következésképpen ez utóbbinak a fönntartása ellentétben áll mind az állam, mind a biztosítók, mind a gyermeket vállaló szülők érdekeivel.

Ha mindezt világosan látjuk, a tennivalók is könnyen megfogalmazhatók. Mindenekelőtt - a nyugati országokhoz hasonlóan - Magyarországon ismét legitimmé kell tenni a bába-szakmát, majd meg kell teremteni a nagyszámú bába képzésére alkalmas szervezeti kereteket. (Ennek részeként azt is el kell dönteni, hogy mindez milyen formában kapcsolódjék a szülésznő-képzés jelenlegi formáihoz.) Ezzel párhuzamosan létre kell hozni a születésházak országos hálózatát, lehetőséget biztosítva az egészséges várandós anyák (vagyis az anyák négyötöde!) számára, hogy maguk döntsék el: alacsony kockázati besorolású tervezett szülésüket otthon, születésházban vagy kórházban szeretnék-e lebonyolítani, illetve hogy az orvosi, illetve bábai modell által kínált „n"-számú átmeneti lehetőség közül mit kívánnak választani.

Ehhez természetesen szükség van a szülészeti ellátás transzparenciájának megteremtésére, és ezen belül a kínált szolgáltatások és születésbiztonsági adatok szülési helyszínekre lebontott, többéves trendjeinek nyilvánossá tételére - pontosan úgy, ahogy például a köz- és felsőoktatás esetében ez megvalósulni látszik. Hiszen ha a középiskolák rangsorolhatók a kikerült diákok továbbtanulási arányszámai alapján, ha az egyetemi jelentkezéskor fontos információként vehetjük figyelembe az egyes intézményekben végzett hallgatók munkaerő-piaci elhelyezkedésének esélyeit, akkor az is indokolt, hogy páciensként az egészségügyi létesítmények működésével kapcsolatos adatokhoz is hozzáférjünk. Annál is inkább, mivel ez utóbbi esetben az egyik legfontosabb értékünkről, az egészségünkről van szó.

E célok puszta megfogalmazásával is több legyet üthetünk egy csapásra, hiszen ily módon nemcsak azt segíthetjük elő, hogy a szülés humánusabbá, biztonságosabbá, örömtelibbé és olcsóbbá váljék, hanem a mindenhol jelen lévő, láthatatlan férfiuralom lebontásához is hozzájárulhatunk.

* Ezzel kapcsolatban lásd az alábbi összefoglaló tanulmányt, mely a talán legnagyobb presztízsű orvosi szaklapban jelent meg: K. C. Johnson és B. A. Daviss: Answers to Questions About: „Outcomes of planned home birth with certified professional midwives: large prospective study in North America". British Medical Journal. 330, 1416. June 18th, 2005. Itt jegyzem meg, hogy valamennyi állításom természetesen alátámasztható a hazai és a nemzetközi szakirodalom segítségével. Mindettől most eltekintettem, mert úgy ítéltem meg, hogy cikkem olvasását hátráltatta volna a sok hivatkozás.

Élet és Irodalom LIV. évfolyam 49. szám, 2010. december 10.